Der Projektbereich "Versorgungsforschung" war Teil der Fachgruppe "Frühe Hilfen" in der Abteilung "Familie und Familienpolitik" im Deutschen Jugendinstitut (DJI). Die Projekte wurden im Rahmen des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen (NZFH) in Kooperation mit der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) durchgeführt und vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend aus Mitteln der Bundesinitiative Frühe Hilfen/Bundesstiftung Frühe Hilfen gefördert.

Die "Versorgungsforschung" war zentraler Bestandteil der wissenschaftlichen Begleitung der Bundesinitiative Frühe Hilfen bzw. der rechtsnachfolgenden Bundesstiftung Frühe Hilfen. Ziel war es, Erkenntnisse über die Adressatinnen und Adressaten von Frühen Hilfen (Prävalenzforschung) mit dem Wissen über den Ausbau kommunaler Angebotsstrukturen (Implementierungsforschung) in Beziehung zu setzen. Die Zusammenführung der Ergebnisse der verschiedenen Forschungszugänge gab Aufschluss über den Stand der psychosozialen Versorgung von Familien mit Säuglingen und Kleinkindern bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres in Deutschland. Ziel war es, eine Wissensbasis für den zielgerichteten und auf die tatsächlichen Bedarfe von Eltern und Kindern zugeschnittenen Ausbau von Unterstützungsangeboten bereitzustellen.

Aufbauend auf den Erkenntnissen der Versorgungsforschung wurde ein Konzept für eine Interventionsforschung zu Frühen Hilfen und eine indikatorengestützte Berichterstattung zum Stand ihres Ausbaus in Deutschland ausgearbeitet.

 

Prävalenzforschung

Die nationale Hauptstudie "Kinder in Deutschland – KID 0-3" war eine repräsentative, epidemiologische Erhebung, die sich Familien mit Säuglingen und Kleinkindern bis drei Jahren widmete. Deutschlandweit wurden 2015 8063 Familien zu Lebenslage, spezifischen objektiven Belastungsmerkmalen, subjektivem Belastungserleben und sozialer Unterstützung sowie Inanspruchnahme von Angeboten der psychosozialen Versorgung, insbesondere von Frühen Hilfen, befragt. Es wurden Daten zur Häufigkeit verschiedener Risikofaktoren gewonnen, die, vor allem, wenn sie kumuliert auftreten, zu Entwicklungsbeeinträchtigungen, Erziehungsschwierigkeiten und der Gefährdung des Wohls von Kindern durch Erfahrungen von Vernachlässigung oder Misshandlung führen können. Ergänzend wurden Informationen über Ressourcen und konkrete Unterstützungsbedarfe ermittelt.

Im Rahmen einer Vertiefungsstudie von KiD 0-3 wurde eine Teilstichprobe von 197 Familien, die an einer Vorstudie teilgenommen hat, intensiver und über einen längeren Zeitraum wissenschaftlich begleitet. Es wurden Elternbefragungen sowie Entwicklungstests bei Kindern im häuslichen Umfeld durchgeführt, um die konkrete Lebenssituation von Familien mit unterschiedlichen Belastungen zu vergleichen und deren Auswirkungen auf die Entwicklung des Kindes ermitteln zu können.

Ein Teil der befragten Familien der Hauptstudie von KiD 0-3 hatte sich bereit erklärt, an einer zweiten Befragung mitzuwirken. Mit Blick auf die Längsschnittuntersuchungen wurde der Fragebogen inhaltlich komprimiert und um Fragen zum Erziehungsverhalten und Entwicklungsstand des Kindes ergänzt. 2017 wurden in der zweiten Welle 948 Familien befragt. Bei mehr als der Hälfte (554 Familien) füllten Mutter und Vater einen Fragebogen aus, weshalb hier sowohl Vergleichsdaten zu beiden Elternteilen als auch längsschnittliche Verlaufsdaten vorliegen.

Insgesamt lieferte die Studienfolge KiD 0-3 umfangreiches empirisches Datenmaterial über die Adressatinnen und Adressaten von Frühen Hilfen. Diese wurden ausgewertet, um die Frühen Hilfen bedarfsgerecht und gezielt weiterzuentwickeln. Zudem wurden Instrumente entwickelt, erprobt und erfolgreich eingesetzt, auf die auch bei Nachfolgestudien zurückgegriffen wurde und wird (Studie "Familien in den Frühen Hilfen";AID:A 2019).

 

Implementierungsforschung

Im Rahmen der "Dokumentation und Evaluation der Bundesinitiative Frühe Hilfen" wurde der Auf- und Ausbau von Frühen Hilfen in Ländern und Kommunen dokumentiert und analysiert.

Zu diesem Zweck wurden regelmäßig standardisierte Onlinebefragungen aller von der Bundesinitiative bzw. der Bundesstiftung Frühe Hilfen geförderten Kommunen durchgeführt. Diese Kommunalbefragungen gaben einen fortlaufenden Einblick in die strukturelle Ausgestaltung von kommunalen Systemen im Bereich Frühe Hilfen, insbesondere hinsichtlich des Auf- und Ausbaus von Netzwerken und dem Einsatz von Familienhebammen und vergleichbaren Gesundheitsfachkräften. Die Erhebungen wurden in den Jahren 2013, 2014, 2015 und 2018 durchgeführt. 2018 wurde zudem eine ergänzende Befragung zum Stand der Qualitätsentwicklung in den Frühen Hilfen durchgeführt.

Im Januar 2021 wird die erste Kommunalbefragung zum Monitoring Frühe Hilfen, das Teil der fortlaufenden wissenschaftlichen Begleitung der Bundesstiftung Frühe Hilfen durch das NZFH ist, starten.

Um für das Monitoring der Bundesstiftung Frühe Hilfen zukünftig valide Daten zum Angebotsbereich der längerfristigen aufsuchenden Betreuung und Begleitung von Familien mit Säuglingen und Kleinkindern durch Fachkräfte erheben zu können, wurde eine Machbarkeitsstudie durchgeführt. Ziel war die Entwicklung einer fortlaufenden statistischen Erhebung von Leistungsmengen in diesem Angebotsbereich. An diesem Vorhaben wird in der aktuellen Förderphase ab 2020 weitergearbeitet.

Ergänzend zur Kommunalbefragung wurde von 2013 bis 2015 an der Stiftung Universität Hildesheim die Vertiefungsstudie „Multiperspektivische Analyse von kommunalen Netzwerken Frühe Hilfen“ im Auftrag des DJI mit dem Ziel durchgeführt, kommunale Kooperationsbeziehungen und -strukturen sozialwissenschaftlich zu rekonstruieren und Gelingensbedingungen für die multidisziplinäre Netzwerkarbeit zu identifizieren. Die Projektpublikation findet sich hier.

Konzeptionelle und empirische Grundlagen der Implementierungsforschung lieferte die von 2008 bis 2015 in mehreren Teilprojekten im DJI durchgeführte "Bestandsaufnahme Frühe Hilfen".

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Ansprechpartner Prävalenzforschung

Dr. Christoph Liel

 

Ansprechpartner Implementierungsforschung

Ernst-Uwe Küster

Eickhorst, Andreas/Liel, Christoph (2017): Belastungserleben von Vätern und Müttern nach der Geburt eines Kindes. Eine Studie des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen widmet sich der Frage, wie Väter und Mütter mit psychosozialen Belastungen nach der Geburt und in der Frühen Kindheit umgehen und wie sich die Rollenverteilung zwischen den Elternteilen auf die Wahrnehmung der Belastungen einerseits sowie auf das elterliche Risiko zur Kindeswohlgefährdung andererseits auswirkt. In: HEBAMMENINFO, 22. Jg., H. 1, S. 6–9

Eickhorst, Andreas/Brand, Christian/Lang, Katrin/Liel, Christoph/Neumann, Anna/Schreier, Andrea/Renner, Ilona/Sann, Alexandra (2015): Die Prävalenzstudie „Kinder in Deutschland – KiD 0-3“ zur Erfassung von psychosozialen Belastungen und Frühen Hilfen in Familien mit 0-3-jährigen Kindern: Studiendesign und Analysepotential. In: Soziale Passagen, 7. Jg., H. 2, S. 381–387

Eickhorst, Andreas/Schreier, Andrea/Brand, Christian/Lang, Katrin/Liel, Christoph/Renner, Ilona/Neumann, Anna/Sann, Alexandra (2016): Inanspruchnahme von Angeboten der Frühen Hilfen und darüber hinaus durch psychosozial belastete Eltern. In: Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 59. Jg., H. 10, S. 1271–1280

Fullerton, Birgit/Gniewosz, Gabriela/Eickhorst, Andreas/Walper, Sabine (2018): Psychosoziale Belastungsfaktoren und negative Emotionalität in der frühen Kindheit: die Perspektive der Mütter. In: Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 67. Jg., H. 5, S. 405–420

Lang, Katrin/Liel, Christoph/Lux, Ulrike/Kindler, Heinz/Vierhaus, Marc/Eickhorst, Andreas (2021): Child Abuse Potential in young German parents: Predictors, associations with self-reported maltreatment and intervention use. In: Child Psychiatry and Human Development (Article first published online: 17 March 2021). [online unter: https://doi.org/10.1007/s10578-021-01157-y]

Lang, Katrin/Brand, Christian/Renner, Ilona/Neumann, Anna/Schreier,Andrea/Eickhorst, Andreas/Sann, Alexandra (2015): Wie werden Angebote der Frühen Hilfen genutzt? Erste Daten aus den Pilotstudien der Prävalenz- und Versorgungsstudie. In: Datenreport Frühe Hilfen. Ausgabe 2015, S. 6–21. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH)/ Forschungsverbund Deutsches Jugendinstitut (DJI) und Technische Universität (TU) Dortmund. Köln

Liang, Linda A./Berger, Ursula/Brand, Christian (2019): Psychosocial factors associated with symptoms of depression, anxiety and stress among single mothers with young children: A population-based study. In: Journal of Affective Disorders, 2019 Jg., H. 242, S. 255–264

Liel, Christoph (2016): Wenig Hilfe für Väter. Wenn Eltern bei der Kindererziehung Unterstützung brauchen, richtet sich die Aufmerksamkeit vor allem auf die Mutter – eine verschenkte Chance. Denn der Erfolg von Hilfsangeboten könnte sich durch die Begleitung von Vätern deutlich erhöhen. In: DJI IMPULSE, Nr. 112, H. 1, S. 29–31

Liel, Christoph (2018): Väter und familiäre Gewalt. Reihe: Dissertationen der LMU München. Band 29. München: Open Publishing der LMU München. [online unter: https://www.doi.org/10.5282/edoc.22943]

Liel, Christoph/Eickhorst, Andreas (2016): Gemeinsam Risiken vermeiden. Eine Studie des Deutschen Jugendinstituts analysiert, wie unterschiedlich Väter und Mütter mit psychosozialen Belastungen umgehen: Wie wirkt sich darauf eine eher traditionelle oder gleichberechtigtere Rollenverteilung zwischen den Paaren aus? In: DJI IMPULSE, Nr. 112, H. 1, S. 26–28

Liel, Christoph/Eickhorst, Andreas/Zimmermann, Peter/Stemmler, Mark/Walper, Sabine (2022): Fathers, mothers and family violence: Which risk factors contribute to the occurrence of child maltreatment and exposure to intimate partner violence in early childhood? Findings in a German longitudinal in-depth study. In: Child Abuse & Neglect, 2022 Jg., H. 123, 105373

Liel, Christoph/Seilbeck, Carolin/Lux, Ulrike/Lorenz, Simon/Ulrich, Susanne M. (2022): Dysfunktionales Erziehungsverhalten von Müttern und Vätern mit kleinen Kindern. Ergebnisse der Folgestudie Kinder in Deutschland – KiD 0–3. In: Zeitschrift für Erziehungswissenschaft, 25. Jg., H. 6, S. 1529–1552 [online unter https://doi.org/10.1007/s11618-022-01127-7]

Liel, Christoph/Meinck, Franziska/Steinert, Janina I./Kindler, Heinz/Lang, Katrin/Eickhorst, Andreas (2019): Is the Brief Child Abuse Potential Inventory (BCAPI) a valid measure of child abuse potential among mothers and fathers of young children in Germany? In: Child Abuse & Neglect, 2019 Jg., H. 88, S. 432–444. [online unter: https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2018.11.008]

Liel, Christoph/Ulrich, Susanne M./Lorenz, Simon/Eickhorst, Andreas/Fluke, John/Walper, Sabine (2020): Risk factors for child abuse, neglect and exposure to intimate partner violence in early childhood: Findings in a representative cross-sectional sample in Germany. In: Child Abuse & Neglect, 2020 Jg., H. 106, 104487

Lorenz, Simon/Ulrich, Susanne M./Kindler, Heinz/Liel, Christoph (2020): Wie viele Familien in Deutschland sind in welchem Ausmaß psychosozial belastet? Ein Vergleich verschiedener Klassifizierungsverfahren zur Einschätzung des frühen Hilfebedarfs. In: Kindheit und Entwicklung, 29. Jg., H. 3, S. 128–137

Lorenz, Simon/Ulrich, Susanne M./Sann, Alexandra/Liel, Christoph (2020): Self-reported psychosocial stress in parents with small children. Results from the Kinder in Deutschland – KiD 0-3 study. In: Deutsches Ärzteblatt International, 117. Jg., H. 42, S. 709–716. [online unter: https://doi.org/10.3238/arztebl.2020.0709]

Lorenz, Simon/Sann, Alexandra/Ulrich, Susanne M./Löchner, Johanna/Seilbeck, Carolin/Liel, Christoph/Walper, Sabine (2022): Lebenslagen und Belastungssituationen von Familien mit Säuglingen und Kleinkindern in Deutschland. Zentrale Ergebnisse der Studie „Kinder in Deutschland 0-3“ (KiD 0-3 2015). Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH). Köln [online unter https://www.fruehehilfen.de/service/publikationen/einzelansicht-publikationen/titel/lebenslagen-und-belastungssituationen-von-familien/]

Lux, Ulrike/Löchner, Johanna/Liel, Christoph (2020): Belastungen von Anfang an. In: Frühe Kindheit, 23. Jg., H. 3, S. 6–15

Lux, Ulrike/Ulrich, Susanne M./Löchner, Johanna (2021): Lasten-Teilung. In: Deutsche Hebammen Zeitschrift, 73. Jg., H. 5, S. 36–42

Pabst, Christopher/Sann, Alexandra/Küster, Ernst-Uwe (2021): Stand der Qualitätsentwicklung in den Frühen Hilfen. Ergebnisse der ergänzenden Kommunalbefragung 2018. Forschungsbericht. Materialien zu Frühen Hilfen 13. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH). Köln. [online unter: https://doi.org/10.17623/NZFH:MFH-QEFH-K]

Renner, Ilona/Sann, Alexandra (2013): Frühe Hilfen: Die Prävalenz des Bedarfs. In: Datenreport Frühe Hilfen. Ausgabe 2013, S. 14–16. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH)/ Forschungsverbund Deutsches Jugendinstitut (DJI) und Technische Universität (TU) Dortmund. Köln

Salzmann, Daniela/Lorenz, Simon/Sann, Alexandra/Fullerton, Birgit/Liel, Christoph/Schreier, Andrea/Eickhorst, Andreas/Walper, Sabine (2017): Wie geht es Familien mit Kleinkindern in Deutschland? In: Datenreport Frühe Hilfen. Ausgabe 2017, S. 6–23. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH)/ Forschungsverbund Deutsches Jugendinstitut (DJI) und Technische Universität (TU) Dortmund. Köln

Salzmann, Daniela/Lorenz, Simon/Sann, Alexandra/Fullerton, Birgit/Liel, Christoph/Schreier, Andrea/Eickhorst, Andreas/Walper, Sabine (2019): Wie geht es Familien mit Kleinkindern in Deutschland? Belastungen und Unterstützungsangebote am Beispiel von Familien in Armutslagen. In: Brisch, Karl Heinz (Hrsg.): Familien unter Hoch-Stress. Beratung, Therapie und Prävention für Schwangere, Eltern und Säuglinge in Ausnahmesituationen. Stuttgart, S. 177–195

Sann, Alexandra/Salzmann, Daniela (2020): Frühe Hilfen für Familien mit Säuglingen und Kleinkindern. In: Rahn, Peter/Chassé Karl A. (Hrsg.): Handbuch Kinderarmut. Opladen/Toronto, S. 321–330

Spangler, Gottfried/Vierhaus, Marc/Zimmermann, Peter (2020): Entwicklung von Säuglingen und Kleinkindern aus Familien mit unterschiedlich starken Belastungen. Zentrale Ergebnisse aus der Vertiefungsstudie im Rahmen der Prävalenz- und Versorgungsforschung des NZFH. Abschlussbericht. Materialien zu Frühen Hilfen 12. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH). Köln

Ulrich, Susanne M./Löchner, Johanna/Paul, Mechthild/Lux, Ulrike (2021): Stability and change in self-reported psychosocial stress among parents of small children – results of the longitudinal study “Kinder in Deutschland – KiD 0-3”. In: Deutsches Ärzteblatt International, 118. Jg., H. 35–36, S. 595–596. [online unter: https://doi.org/10.3238/arztebl.m2021.0262]

Walper, Sabine/Müller, Dagmar/Liel, Christoph (2019): Unterstützung von belasteten Eltern bei der Förderung ihrer Kinder: Neue Ansätze der Familienbildung. In: Correll, Lena/Lepperhoff, Julia (Hrsg.): Teilhabe durch frühe Bildung. Strategien in Familienbildung und Kindertageseinrichtungen. Weinheim/Basel, S. 182–195

Zimmermann, Peter/Vierhaus, Marc/Eickhorst, Andreas/Sann, Alexandra/Egger, Carine/Förthner, Judith/Gerlach, Jennifer/Iwanski, Alexandra/Liel, Christoph/Podewski, Fritz/Wyrwich, Sandra/Spangler, Gottfried (2016): Aufwachsen unter familiärer Belastung in Deutschland. Design und Methoden einer entwicklungspsychologischen Studie zu Risiko- und Schutzmechanismen bei Familien mit unterschiedlicher psychosozialer Belastung. In: Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 59. Jg., H. 10, S. 1262–1270

 

Faktenblätter

Eickhorst, Andreas/Liel, Christoph (2020): Design und Methoden der Studienfolge „Kinder in Deutschland – KiD 0-3“. Faktenblatt 1 zur Prävalenz- und Versorgungsforschung der Bundesinitiative Frühe Hilfen. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH). Köln

Fullerton, Birgit/Eickhorst, Andreas/Lorenz, Simon (2020): Psychosoziale Belastungen im Zusammenhang mit wahrgenommenem Stress der Eltern. Faktenblatt 2 zur Prävalenz- und Versorgungsforschung der Bundesinitiative Frühe Hilfen. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH). Köln [online unter https://doi.org/10.17623/NZFH:FB2-PVF]

Salzmann, Daniela/Fullerton, Birgit/Sann, Alexandra (2021): Kenntnis und Inanspruchnahme von Präventionsangeboten in der frühen Kindheit in Abhängigkeit vom Bildungsstand der Eltern. Faktenblatt 3 zur Prävalenz- und Versorgungsforschung der Bundesinitiative Frühe Hilfen. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH). Köln

Fullerton, Birgit/Eickhorst, Andreas/Sann, Alexandra/Lorenz, Simon (2017): Suchtanzeichen bei Eltern mit Kleinkindern. Faktenblatt 4 zur Prävalenz und Versorgungsforschung der Bundesinitiative Frühe Hilfen. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH). Köln

Eickhorst, Andreas/Fullerton, Birgit/Schreier, Andrea (2017): Psychische Belastungen bei Eltern mit Kleinkindern. Faktenblatt 5 zur Prävalenz- und Versorgungsforschung der Bundesinitiative Frühe Hilfen. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH). Köln

Fullerton, Birgit/Sann, Alexandra/Eickhorst, Andreas (2018): Kenntnis und Nutzung von Unterstützungsangeboten durch Familien mit Migrationshintergrund. Faktenblatt 6 zur Prävalenz- und Versorgungsforschung der Bundesinitiative Frühe Hilfen. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH). Köln

Lorenz, Simon/Fullerton, Birgit/Eickhorst, Andreas (2018): Zusammenhänge des Stillverhaltens mit der familiären Belastungssituation. Faktenblatt 7 zur Prävalenz- und Versorgungsforschung der Bundesinitiative Frühe Hilfen. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH). Köln

Lorenz, Simon/Fullerton, Birgit/Eickhorst, Andreas (2018): Relationship Between Breastfeeding Behaviour and Psychosocial Family Burdens. Fact Sheet No. 7 on Prevalence and Care Research of the Federal Initiative for Early Childhood Intervention. (Zusammenhänge des Stillverhaltens mit der familiären Belastungssituation. Faktenblatt 7 zur Prävalenz- und Versorgungsforschung der Bundesinitiative Frühe Hilfen). Published by the National Centre for Early Prevention (NZFH). Cologne

Salzmann, Daniela/Lorenz, Simon/Eickhorst, Andreas/Liel, Christoph (2020): Psychosoziale Belastungen und Inanspruchnahme Früher Hilfen von Familien in Armutsrisikolagen. Faktenblatt 8 zur Prävalenz- und Versorgungsforschung der Bundesinitiative Frühe Hilfen. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH), 2. überarb. Aufl.. Köln [online unter https://doi.org/10.17623/NZFH:FB8-PVF]

Für den Bereich Prävalenzforschung

Doidge, James C./Higgins, Daryl J./Delfabbro, Paul/Segal, Leonie (2017): Risk factors for child maltreatment in an Australian population-based birth cohort. In: Child Abuse & Neglect, 2017 Jg., H. 64, S. 47–60

Evans, Gary W./Li, Dongping/Sepanski Whipple, Sara (2013): Cumulative risk and child development. In: Psychological Bulletin, 139. Jg., H. 6, S. 1342–1396

McManus, Beth M./Carle, Adam C./Rapport, M. J. (2014): Classifying infants and toddlers with developmental vulnerability: who is most likely to receive early intervention? In: Child: Care, Health and Development, 40. Jg., H. 2, S. 205–214

Sidebotham, Peter/Golding, Jean/The ALSPAC Study Team (2001): Child maltreatment in the "Children of the Nineties": A longitudinal study of parental risk factors. In: Child Abuse & Neglect, 25. Jg., H. 9, S. 1177–1200

Stith, Sandra M./Liu, Ting/Davies, Christopher L./Boykin, Esther L./Alder, Meagan C./Harris, Jennifer M./Som, Anurag/McPherson, Mary/Dees, Jemeg (2009): Risk factors in child maltreatment. A meta-analytic review of the literature. In: Aggression and Violent Behavior, 14. Jg., H. 1, S. 13–29

 

Für den Bereich Implementierungsforschung

Greve, Bent (2017): Handbook of Social Policy Evaluation. Cheltenham

Haubrich, Karin (2010): Programme ergebnisorientiert planen und evaluierbar gestalten. Handreichung zum logischen Modell. München

Renner, Ilona/Saint, Victoria/Neumann, Anna/Ukhova, Daria/Horstmann, Sabine/Boettinger, Ullrich/Dreibus, Martina/Kerl-Wienecke, Astrid/Wulff, Pilar/Paul, Mechthild/Thaiss, Heidrun (2018): Improving psychosocial services for vulnerable families with young children: strengthening links between health and social services in Germany. In: British Medical Journal